Farmacovigilancia

Sistema de registro sistemático para la recolección de efectos adversos de nuestros medicamentos.

Fecha Notificación *

Nombres y Apellidos

Profesión

Lugar de Trabajo

Dirección

Teléfono

Nombre Paciente

Sexo

Edad *

Talla

Peso

Fecha reacción adversa

Información del medicamento *

Nombre Generico

Nombre Comercial

Fecha Inicio Uso

Lote

Dosis Diaria

Frecuencia

Vía de administración

Indicación

Fecha Fin Uso

Detalle reacción adversa *

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