Farmacovigilancia

Sistema de registro sistemático para la recolección de efectos adversos de nuestros medicamentos.

Información del Paciente

Nombre del paciente:

Edad:

Sexo:

Peso (lb.):

Talla (cm.):

Información sobre la reacción adversa

Fecha de inicio de RAM:

Fecha de fin de RAM:

Reacción adversa:

Información de medicamento sospechoso y medicación concomitante

Nombre genérico:

Nombre comercial:

Lote:

Fecha de inicio:

Fecha de fin:

Dosis diaria:

Frecuencia:

Vía de administración:

Indicación:

Desenlace

RAM desapareció al suspender el medicamento:

RAM desapareció al reducir dosis del medicamento:

RAM reapareció al administrar de nuevo el medicamento:

Condición:

Información del Notificador

Nombre del notificador:

Profesión:

Lugar de trabajo:

Dirección:

Teléfono:

Email:

Análisis de la reacción adversa medicamentosa RAM

Gravedad:

Código ATC:

Organo afectado:

Lugar de notificación:

Provincia:

RAM ha sido comunicado por otra vía:

Tipo de notificación:

Origen ambulatorio/hospitalario:

Identificación de la notificación RAM/FT:

Resultado/Posible error de medicación:

Calidad de información:

Imputabilidad:

Mes y responsable de análisis de RAM:

Observaciones:

Referencias Bibliográficas: