Cuenta con Nosotros Para lo que necesites Farmacovigilancia Sistema de registro sistemático para la recolección de efectos adversos de nuestros medicamentos. Información del Paciente Nombre del paciente: Edad: Sexo: Escoja una opciónFemeninoMasculino Peso (lb.): Talla (cm.): Información sobre la reacción adversa Fecha de inicio de RAM: Fecha de fin de RAM: Reacción adversa: Información de medicamento sospechoso y medicación concomitante Nombre genérico: Nombre comercial: Lote: Fecha de inicio: Fecha de fin: Dosis diaria: Frecuencia: Vía de administración: Indicación: Desenlace RAM desapareció al suspender el medicamento: RAM desapareció al reducir dosis del medicamento: RAM reapareció al administrar de nuevo el medicamento: Condición: Información del Notificador Nombre del notificador: Profesión: Lugar de trabajo: Dirección: Teléfono: Email: Análisis de la reacción adversa medicamentosa RAM Gravedad: Código ATC: Organo afectado: Lugar de notificación: Provincia: Escoja una provinciaAzuayCañarLojaCarchiImbaburaPichinchaCotopaxiTungurahuaBolívarChimborazoSto. Domingo de los TsachilasEsmeraldasManabíGuayasLos RíosEl OroSanta ElenaSucumbíosNapoPastazaOrellanaMorona SantiagoZamora ChinchipeGalápagos RAM ha sido comunicado por otra vía: Tipo de notificación: Origen ambulatorio/hospitalario: Identificación de la notificación RAM/FT: Resultado/Posible error de medicación: Calidad de información: Imputabilidad: Mes y responsable de análisis de RAM: Observaciones: Referencias Bibliográficas: